Çocuklarda Ve Ergenlerde Obezite Ve Komplikasyonları
Obezite çocukluk ve ergenlik dönemindeki en sık görülen kronik hastalıktır. Özellikle endüstrileşmiş bazı toplumlarda, çocukluk ve ergenlik döneminde obezite sıklığı astım ve egzama gibi allerjik hastalıkların bile önüne geçmiştir. Çocukluk ve ergenlik obezitesi beraberinde yüksek riskli morbiditeyi taşır ve geç sekelleri önemlidir. Ergen obezlerin, uygun rehabilitasyon programları uygulanmadıkça, %75-80’inin obez yetişkinler olduğu bilinmektedir.
Bu konuda yapılan uzun süreli çalışmalarda tombul ve fazla kilolu adolesanların ergenlik döneminden sonra kilo verseler bile, obezitenin morbidite ve mortalitesini erişkin hayata taşıdıkları gösterilmiştir. Bu nedenle obez ergenlere yönelik beslenme, egzersiz ve medikal izlem gibi rehabilitasyon programlarının zaman kaybedilmeden ergenlik döneminde başlatılması önem taşımaktadır.
Obezite basit bir hastalık olmayıp heterojen bir gruptur. Çocukluk ve adolesan obezitelerinin % 5’inden daha azında spesifik bir neden gösterilebilir. Obez ergenlerin yaklaşık % 3’ünden daha azında altta yatan endokrin bir neden gösterilebilirken, çeşitli sendromlara bağlı obeziteler bu grubun % 2’sinden daha azdır. Bu rakamlardan da anlaşılacağı gibi ergenlik dönemindeki obezite, “eksojen obezite” adı ile ele aldığımız aşırı yemeye bağlıdır. Ancak eksojen obezitede de sadece beslenme değil genetik, çevre, fiziksel aktivite, çocuğun besini tüketme şekli, enerjisini nasıl harcadığı gibi pek çok faktör rol oynamaktadır. Puberte, özellikle de kızlarda, obezite gelişimi açısından yüksek riskli bir dönemdir. Puberte sırasında erkek ergenlerde daha çok yağsız vücut kitlesi artarken, kızlarda daha belirgin bir yağ depolanması gerçekleşir. Her iki cinsiyette de bu süreç boyunca santral yağlanma artarken, periferal yani ekstremite yağlanması azalır Ayrıca pubertenin enerji harcanması üzerine etkileri de cinsiyetler arasında farklılıklar gösterir.
Erişkin hayattaki vücut ağırlığımızın yaklaşık %50’sinin puberte sırasında kazanıldığını biliyoruz. Üç dört yıl kadar kısa bir sürede gerçekleşen bu fizyolojik vücut ağırlığı artışı; dengesiz ve aşırı beslenme, yetersiz fiziksel aktivite gibi nedenlerle gereğinden daha fazla ivmelenebilir. Sonuç olarak, puberte döneminde fizyolojik olan bu değişiklik, sınırları belirlenmediğinde patolojik bir durum olan obeziteye yol açabilir.
Obeziteyi değerlendirmede kullanılabilecek çeşitli metotlar vardır. Bunlar arasında en sık kullanılan vücut kitle indeksinin belirlenmesidir. Deri kıvrım kalınlığı ve cilt altı yağ dokusu ölçümleri özellikle vücut kitle indeksi yüksek, ancak yağ dokusu az olan sporcularda anlamlıdır. Vücut kitle indeksi (vücut ağırlığı kg / boy m2) yaşa ve cinsiyete göre 95 persentilin üstünde olan ergenler obez, 85-95 persentil arasında olan ergenler ise tombul
(overweight) olarak tanımlanırlar.
Çocukluk ve Adolesan Döneminde Obeziteye Bağlı Komplikasyonlar
Çocukluk ve adolesan döneminde iskelet ve kardiovasküler sisteme ait veya psikolojik bir çokkomplikasyon obeziteye bağlı gelişebilir. Obez olanların, toplumda ayrımcılığa uğradıkları, kendi güvenlerini ve zeka yeteneklerini geliştirirmede ve sosyal olarak iletişim kurmada zorlandıkları belirlenir. Obezitenin büyüme üzerine bir çok etkisi vardır. Obez çocukların daha uzun olmaları beklenir ve de onların kemik yaşları daha ilerdedir. Fakat ergenliğin daha ileri yıllarında bu gruptakilerin epifizleri daha önce kapandığı için boyları obez olmayan gruba göre daha kısa kalır. Obezlerin yağsız vücut kitlesi de artar ve obez olmayanlara göre daha erken menarş olurlar. Artan boy, ileri kemik yaşı ve erken menarş fazlalaşan gıda alımının ototrofik etkisi iledir. Halbuki artan kas kitlesi sonucu fazlalaşan yağsız vücut kitlesi hem ağırlığı hem de adipositlerin çekirdek kitlesini arttırarak bu süreci destekler. Artan ağırlık iskelet sisteminde, tibianın eğrilmesine (Blount hastalığı) veya femur başı epifiz kaymasına neden olur.
Kardiovasküler risk faktörleri olarak, artan kan basıncı, bozulan lipid düzeyi ve glukoz toleransı görülür. Çocukların %60 ı 5 ile 10 yaş arasında bunlardan en az birine %20 sinden fazlası ise en az ikisine sahip olur. Karaciğer enzimlerinin yükselmesi obez çocukların %5-10 nun da görülür. Adolesan kızlarda da polikistik over sendromu da sık görülen problemlerden biridir.
Çocukluk ve Adolesan Dönemdeki Obezitenin Erişkinlikde Rol Oynadığı Medikal Komplikasyonlar
Erişkinlerde vücut yağ dağılımı kadınlara göre erkeklerde daha merkezidir. Bu da obezitenin daha sonra ki komplikasyon risklerinin erkeklerde daha fazla görülmesinin nedeni olabilir. Çocukluk ve ergenlik dönemindeki obezitenin erişkin hayatta diabetes mellitusa, hipertansiyona, inmeye, dislipidemiye, kardiyovasküler hastalıklara, safra kesesi hastalıklarına, solunum sistemi problemlerine, kansere, artirite, guta neden olabileceği bilinmektedir. Diabette patogenez obezite nedeni ile oluşan insülin direncine bağlı gelişir. Kas, yağ ve karaciğer dokusu insüline öncelikli olarak hassasdır. Vücutta yağ depolanması, hücresel seviyede insülin hareket kabiliyetini bozar, hücresel seviyede etki insülin reseptörleri ve postreseptör seviyeleri ile sağlanır. İnsülin reseptörlerindeki azalma dolaşan insülinin bağlanma oranını ve intrasellüler seviyedeki insülin aktivitesinin başlamasını azaltır. Obezlerdeki postreseptör anormalliği ise glukoz transportuna, glukoz oksidasyonuna ve özellikle glikojen olarak glukoz depolanmasının bozulmasına neden olur. Esas etki glukoz girişinin ve insülinin hassas hücreler tarafından kullanılmasının azalmasıdır. Bu etki esas olarak kas dokusunda olur. Kanda artan glukoza pankreas adacık hücrelerinin cevabı daha fazla insülin salgılanması ve yapımıdır. Beta hücreleri artan ihtiyacı karşılayamazlarsa yetmezliğe düşerler ve sonuçta da diabet gelişir. Obez olanların üçte birinde hipertansiyon problemi vardır. Normal ağırlığın 10 kilo fazlası sistolik basıncı 3 mmHg, diyastolik basıncı 2 mmHg arttırır. Patogenezinde böbrek filtrasyonunun azalması sonucu artan sodyum retansiyonu, insülinin tubuler sodyum rearbsopsiyonunu arttırması ve artan katekolominlerin etkisi üzerinde durulmaktadır. Bazı çalışmalarda da obezlerde reninin uygun olmayan artması hipertansiyonun nedeni olarak ileri sürülmektedir. Artan hipertansiyon inmeye de neden olabilir. Obez olanlarda trigliserid seviyesi yükselir, yüksek dansiteli lipid düzeyi düşer ve düşük dansiteli lipid seviyesi artar. Gelişen bütün durumlar da kardiyovasküler hastalıklara zemin hazırlar. Kardiyovasküler hastalıklar vücut kitle indeksi 21 olanlara göre, 25 ile 28.9 olanlarda iki kat, 29 dan fazla olanlarda 3,6 kat artar. Obezlerde sistolik disfonksiyona yol açar ve ventrikül kasılabilirliği azalır. Sonuçta da kalp yetmezliği gelişir. Obez olanlarda karaciğerden kolesterol salgısı artar ve safra kesesi kolesterol ile süpersatüre olur. Sonuçta safra kesesinin motilitesi azalır. Bu da her yemekten sonra kolesistokinin serbestleşmesinin duyarlılığının azlamasına neden olur. Esas etki kolesterol içeren taşların oluşmasının artmasıdır. Taşlarda, safra kesesinin inflamasyonuna neden olarak akut ve kronik kolesistite yol açarlar. Kadınlarda obezite daha sık görüldüğü için bu durum da kadınlarda daha sık görülür. Obezlerde zayıf solunum hareketi ve solunum sisteminin kompliyansının azalması solunum yolu hastalıklarının görülmesine neden olur. Periferal apne hava yolunun obstrüksiyonu sonucudur. Santral apne ise inspiryum başlama uyarısının azalması sonucudur. Apneik episodlar geceleri daha sık olur ve hastalarda belirgin hiperventilasyona neden olurlar. Bütün bu gelişmeler obezlerde ciddi hipoksi ve hiperkapni ile pulmoner hipertansiyonun gelişimine, sağ kalp yetmezliğine ve kor pulmonalenin oluşumuna sebep olur.
Obezitenin kansere yol açması net değildir. Kadınlarda endometrial, safra kesesi, serviks ve over kanserlerinin daha sık rastlandığı tespit edilmiştir. Meme kanseri ise obez olan premenopazal kadınlara göre postmenopozal kadınlar da daha sık görülmektedir. Bu riske neden, yağ dokusu kaynaklı östrojenin artıp, yağ dokusunda eriyebilir olması ve aktif östrojene dönüşebilmesidir. Obez erkeklerde prostat ve kolerektal kanser insidansı yüksektir. Buna neden olarak da insülin rezistans nedeni ile artan insülin seviyesinin mitojenik etkisi olduğu ileri sürülmüştür. Artrit, ağırlığın eklemlerdeki dejeneratif etkisine bağlıdır. Gut erkek obezlerde kadınlara göre daha fazla görülür. Fakat gutun gelişimi çok morbid obez grupta olur. kardiak hipertrofi, sol ventrikül dilatasyonu ile başlar, bunu
miyokardial hipertrofi izler, artan intravasküler volüm Obezitenin derecesi gibi yağın depolanması da önemlidir. Intra abdominal veya visseral yağlanma daha anlam taşır. Patogenez bu bölgelerde artan lipolitik etkiye bağlıdır. Sonuçta daha fazla serbest yağ asidi perifere ve karaciğere serbestleşir. Hiperlipidemi ve hiperinsülinemi çok düsük dansiteli lipidlerin üretimine neden olur, bu da sonuçta hipertrigliseridemiye yol açar. Lipidemi kas dokusunda glukoz transportunu ve oksidasyonunu inhibe eder, insülin direncini arttırır ve artan hiperinsülinemide sodyum reabsorpsiyonunu ve hipertansiyon riskini arttırır. Obezite, endüstrileşen ülkelerde yaşayan birçok kişinin mortalitesine veya morbitidesine neden olacak hastalıklarda rol oynayabilir. Bunu kimi zaman direk olarak, kimi zaman da indirek olarak etkileyerek risk faktörü oluşturur olarak görev yapar. Obezitenin bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilip önlenmesi, kronik hastalıklara bağlı morbiditenin ve mortalitenin anlamlı olarak azalmatılmasını sağlayacaktır.
