Diyet Tedavisi

Amaç

Diyet tedavisinin amacı; gencin yaşına uygun, temel besin ögesi gereksinimlerini sağlayarak, doğru ve kalıcı beslenme alışkanlıkları kazandırmak, hedeflenen ağırlığa yavaş yavaş ulaşmak, normal büyüme ve gelişmeyi aksatmamaktır. Bu nedenle düşük enerjili diyetlerin uygulanması sakıncalıdır. Adolesanların beslenme alışkanlıkları ve diyet örüntüleri incelendiğinde genellikle;

• Öğün atladıkları ve atlanan öğünlerin çoğunlukla sabah kahvaltısı ve öğle yemeği olduğu,
• Atıştırmalık besinleri fazlaca tükettikleri ve hızlı hazır (fast-food) beslenmeyi tercih ettikleri,
• Sebze-meyve tüketimlerinin yetersiz olduğu,
• Bu alışkanlıkları nedeniyle besin çeşitliliğininsınırlı ve dengesiz, diyet bileşimlerinin; posa, vitamin ve minerallerden yetersiz, enerji, tuz, yağ ve basit karbonhidratlardan zengin olduğu belirlenmiştir.

Bu nedenlerle, çoğu adolesanın yanlış alışkanlıklarını düzeltebilmek, herhangi bir enerji kısıtlamasını gerektirmeden tedavide başarı sağlayabilmektedir.

Değerlendirme

Tedavinin başlangıcında çok ayrıntılı bir değerlendirme yapılması gerekmektedir. Tedaviye yönelik annenin ve/veya gencin motivasyonunu öğrenmek önemlidir. Bu konuda istekli olmaları, tedaviye kolaylık sağlayacaktır. Ayrıca ayrıntılı klinik ve laboratuvar yöntemleri ile basit şişmanlık dışında başka sağlık sorunlarının (hipertansiyon, kalp-damar hastalıkları, diyabet vb.) olup olmadığı değerlendirilmeli, varsa diğer sağlık sorunlarına yönelik olarak verilecek tıbbi tedavi planı oluşturulmalıdır.

Tedavide öncelik verilmesi gereken ve daha kolay başarı sağlanan çocuklar;

• Gerçekten zayıflama isteği olan çocuklar veya ebeveyni yardım isteyenler,
• Şişmanlığa ek olarak başka bir hastalığı olanlar,
• Şişmanlığa bağlı komplikasyon ve psikolojik sorunları gelişmiş olanlar,
• Diabet veya kardiyovasküler hastalık gibi aile öyküsü bulunanlar,
• Kan basıncı yüksek olanlar.

Antropometrik Ölçümler:

Şişmanlık derecesini belirlemek için antropometrik ölçümler (boy uzunluğu, ağırlık, deri kıvrım kalınlıkları) alınarak, beden kitle indeksi, vücut yağ ve kas oranları hesaplanmalı, yaş ve cinsiyete göre standartlarla karşılaştırılmalıdır. Şişmanlığın başlangıç zamanı belirlenerek hedeflenen ağırlık ve bunun için gerekli süre belirlenmelidir. Yaşa göre beden kitle indeksi 85-95. Yüzdelikler arasında olanlar hafif şişman, 95’in üzerinde olanlar ise şişman olarak kabul edilmektedir. Tedavi planı yapılırken bu sınıflamaya göre yapılmalıdır.

Psikolojik Durum:

 Çocukluk çağında beslenme durumu pek çok nedene bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Bazı çocuklarda psikolojik bunalımlar nedeniyle aşırı iştahsızlık görülürken bazılarında da aşırı yemek yeme şeklinde ortaya çıkan tepkilerle şişmanlık gelişmektedir. Şişman çocukların psikolojik sorunları incelendiğinde; anne-baba ve çocuk arasındaki olumlu ilişkilerin eksikliği, ev ortamındaki huzursuzluklar, annebaba ayrılığı nedeniyle çocuğun ebeveynlerden herhangi biriyle yaşaması veya her ikisinden ayrı olarak başka biri tarafından büyütülmesi, okulda başarısızlık ve arkadaş çevresiyle olumsuz ilişkiler vb. sorunların başta geldiği

görülmektedir. Şişman çocuklar, görüntüleri nedeniyle genellikle içlerine kapanmakta, sosyal çevrelerinden koparak eve bağlı bir yaşam tarzını tercih etmekte, ev içinde pasif bir yaşamı (televizyon izleme, bilgisayar oyunları vb) tercih etmektedirler. Bu durumda enerji harcamaları azalmakta, besin tüketimleri ve enerji içeriği yüksek besin tüketimleri daha da artarak kısır bir döngü oluşmaktadır. Bu nedenlerle çocuğun aile yapısı, sosyoekonomik

ve kültürel durumu, çocuk-ebeveyn-arkadaş ilişkileri, yaşam tarzı, ilgi alanları öğrenilmeli, varsa hem bu sorunların çözümüne yönelik hem de beslenme açısından davranış tedavisi amacıyla yaş grubuna göre çocuğa ve/veya aileye psikolojik destek planı belirlenmelidir. Bu destek, daha etkili bir tedaviye olanak sağlamaktadır. Hedeflenen tedavi süresini kısaltmak için uygun bir fiziksel aktivite programı belirlenmelidir. Bu programda çocuk veya gencin ilgi duyduğu bir spora yönlendirilmesi çok önemlidir. Ayrıca aile ile birlikte daha aktif yaşam (yürüyüşler, bisiklete binme vb) bilinci oluşturulmalıdır. Şişmanlık konusunda ailenin, özellikle de annenin konuya bakış açısı, annenin ve/veya çocuğun veya gencin ağırlık durumunu algılaması daha önce diyet uygulayıp uygulamadığı, uyguladıysa başarısızlık nedenleri ve genelde ailenin beslenme alışkanlıkları öğrenilerek en etkili diyet tedavisi ve davranış değişikliği oluşturulmaya çalışılmalıdır.

Ayrıntılı Diyet Öyküsü:

 Bundan sonraki aşamada ayrıntılı diyet öyküsü alınmalıdır. Temel olarak, tüketilenden daha fazla enerji alınması, şişmanlığın başlıca nedenlerindendir ve fazla enerji alımını etkileyen pek çok faktör bulunmaktadır. Ebeveynlerin eğitim düzeyi, ailenin sosyo-ekonomik-kültürel durumu ve demografik yapısı şişmanlığın gelişiminde belirleyici olabilmektedir. Sosyoekonomik durumu yüksek olan ailelerin çocuklarında aşırı, sosyo-ekonomik durumu düşük ve kalabalık olan ailelerin çocuklarında ise dengesiz beslenmeye bağlı olarak şişmanlık gelişebilmektedir. Çocuğun beslenme bilgisi ve davranışı, önce aile çevresinde gelişir, sonra gerek okul öncesinde gerekse okul yıllarında öğretmenlerinin ve çevresel etmenlerin etkisiyle belirginleşir. Ailedeki beslenme modeli, yemek pişirme yöntemleri, okulda verilen besinlerin türleri, kitle iletişim araçlarında yer verilen özendirici reklamların etkisi, aile bireylerinin veya akrabaların çocuğa hediye olarak şeker, çikolata, gofret gibi besinleri tercih etmesi ve daha pek çok etkenle çocuğun beslenme alışkanlıkları yanlış yönlendirilebilmektedir. Dengeli bir beslenme alışkanlığı kazanmamış çocukların yağ ve şeker içeriği yüksek besinlere ve hızlı hazır beslenme (fast-food) şekline eğilimleri daha fazla olmaktadır. Özellikle okul çağı çocuklara fazla ve denetimsiz olarak verilen harçlıkların, daha çok enerji değeri yüksek, besin değeri düşük besinlere harcandığı görülmekte, bu tür besinlere harcamada reklamların da etkisinin olduğu bildirilmektedir. Ayrıca çocuğun ev dışında beslenme sıklığı, öğün ve ara öğünlerdeki besin tercihleri, televizyon izleme süresi ve bu sırada tükettiği besinler öğrenilmelidir. Çocuğun yaş grubuna ve ilgisine göre gerekirse 3-7 gün süresince tutulması istenilen kayıtlarla, beslenme alışkanlıkları (yemek yenilen yer, yemeğe ayrılan süre, yeme şekli ve hızı, annenin yemek pişirme yöntemleri, duygusal durumlardaki beslenme değişiklikleri, sıvı tüketimi vb.) daha ayrıntılı bir şekilde incelenmelidir.

Enerji Gereksinimi

Düzenlenen diyetlerde büyüme ve gelişmeyi aksatmadan çocuğun  yaşına ve cinsiyetine göre gereksinimlerinin karşılanmasına özen gösterilmelidir.

Hafif şişman okul çağı çocuk ve adolesanların tedavisinde temel amaç büyümeyi aksatmadan;

• hızlı ağırlık kazanımını engellemek veya
• var olan ağırlığı korumak
• gerekli görülen riskli vakalarda hafif düzeyde enerji sınırlaması ve arttırılmış fiziksel aktivite ile son derece yavaş ağırlık kaybını sağlamaktır.

Bu hedefler gerçekleştirilebilirse yeterli boy uzaması ile birlikte beden kitle indeksinin de azalacağı açıktır.

Ağır şişmanlarda ise kısa süreli ve kontrol altında olmak üzere, büyüme-gelişmeyi aksatmayacak şekilde sınırlı enerji diyetleri kullanılabilmektedir. Ancak bu miktar, çocuğun yaş grubuna göre normal gereksinimi olan enerjinin %60’ından daha az olmamalıdır ve bu tür diyetler sık kontrollerle ekip denetimi altında uygulanmalıdır. Bu tür uygulamalarda hedef; fazla ağırlığın %10 kadarını azaltmaya çalışmak ve bunun için ayrılan süreyi uzun (ideali 6 ay) tutmaktır. Ortalama olarak haftada 0.5 kg ağırlık kaybı sağlayacak miktarda enerji verilerek çocuk izlenmelidir. Çok ağır vakalarda haftada 1 kg kadar zayıflama kabul edilebilmektedir.

Düşük enerjili diyetlerin uzun süreli kullanımı zor ve yanlıştır. Çok katı kurallar ve aşırı yasakların konulması, çocukların kısa sürede diyeti bırakmalarına neden olmaktadır. Yeterli ve dengeli diyetlerin kabulü daha kolay, kullanım süresi daha uzundur. Ayrıca çocuğun; dikkatli seçilen ödüllerle motive edilmesi başarı şansını arttırmaktadır.

Protein Gereksinimi

Günlük olarak belirlenen enerjinin %12-15’inin proteinlerden gelmesi önerilmektedir. Ancak bu miktar, düşük enerjili diyetlerde yaşa ve cinsiyete göre günlük alınması önerilen miktarlara göre denetlenmeli ve negatif azot dengesine neden olmamalıdır. Proteinlerin yeterli miktarda alınması; tokluk hissi sağlamaları, yüksek termik etkileri, yağsız vücut kütlesinin korunumu ve özellikle çocukluk döneminde büyüme ve gelişmedeki olumlu etkileri nedeniyle önemlidir. Bu nedenle verilen toplam proteinin %50-60’ı biyolojik değeri yüksek hayvansal kaynaklı besinlerden sağlanmalıdır.

Yağ Gereksinimi

Sağlıklı beslenme önerileri çerçevesinde günlük enerji miktarının % 25-30’unun yağlardan gelmesi önerilmektedir. Bu miktarın korunması; tokluk hissinin sağlanması, lezzet alma, diyeti kabullenme ve uzun süreli uygulayabilme açısından önemlidir. Zayıflama programının süresini azaltmak amacıyla yapılan yanlış uygulamalardan biri olan daha düşük yağlı diyetler pratik uygulamalar açısından zorluk getirmektedir. Ayrıca yağda eriyen vitaminlerin (A, D, E, ve K vitaminleri) emiliminin azalmasına ve özellikle çocuklarda büyüme ve gelişmenin aksamasına neden olacağından sakıncalıdır. Tüketilen toplam yağ miktarının tekli ve çoklu doymamış yağ asitlerini içerecek şekilde dengelenmesine, çocuklar için elzem yağ asidi gereksinimlerinin karşılanmasına ve doymuş yağ asitlerinden sağlanan enerji miktarının %7 10 arasında tutulmasına da özen gösterilmelidir.

Karbonhidrat Gereksinimi

Enerjinin %55-60’ı karbonhidratlardan sağlanmalıdır. Bu miktarın çoğunluğunun kompleks karbonhidrat olması önerisi, posa içeriği yüksek olan besinlerin tüketilmesini gerektirmektedir. Bunun için yaş gruplarına göre yeterli miktarda sebze ve meyve tüketilmeli, kabuklu yenebilenler kabuklu tüketilmeli, meyve suyu yerine meyve tercih edilmeli ve kurubaklagiller yeterli sıklıkla tüketilmelidir.

Posa; çiğneme süresinin uzun olması nedeniyle yemek yeme zamanını uzatması, çok hacimde düşük enerji içermesi nedeniyle enerji alımını azaltması, mide boşalma hızını azaltarak tokluk hissini sağlaması, safra asidi ve yağ asidi emilimlerini azaltması, barsak hareketlerini ve dışkı atım hacmini arttırarak konstipasyonu önlemesi ve insülin düzeyini fazla yükseltmemesi gibi pek çok nedenle diyetin uygulanmasında yararı olan önemli bir ögedir. Günlük alınması gereken posa miktarının çocuklar için 12-24 g olduğu bildirilmektedir. Bu miktarlar, yeterli ve dengeli düzenlenmiş diyetlerle sağlanabilmektedir. Ancak çocukluk döneminde sıklıkla görülen sebze-meyveyi reddetme dönemlerinde yemekler daha değişik hazırlanarak ilginç hale getirilmeli ve mutlaka çocuğun yeterli düzeyde posa tüketmesi sağlanmalıdır.

Vitamin ve Mineraller

Dengeli düzenlenmiş diyetler yeterli miktarda vitamin ve mineral sağlayan diyetlerdir. Ancak okul çağı ve adolesan döneminde, kontrol altında, kısa süreli düşük enerjili diyetlerin uygulanabildiği dönemlerde yetersizlikler söz konusu olabilmektedir. Bu nedenle verilen diyetlerin, çocuğun yaş grubuna göre gereksinimleri karşılayıp karşılamadığı denetlenerek gerekiyorsa ekleme yapılmalıdır.

Öğün Sayısı

Günlük enerji alımının 5-6 öğüne bölünmesi besinlerin termojenik etkisi nedeniyle enerji harcamasını arttırmaktadır. Ayrıca azar azar sık sık beslenme, acıkmayı ve bir sonraki öğünde

besin alımını azaltması nedeniyle önerilmektedir. Ancak, özellikle okul çağı çocuklarda bu sayı belirlenirken okul koşulları göz önünde bulundurulmalıdır. Okulda öğlen yemeğinin verilmediği durumlarda en az 1 ana, 2 ara öğünde tüketilmesi gereken toplam besin miktarı arttığından çocuk bunları evden taşımak istememektedir. Ayrıca ders aralarında arkadaşlarından farklı olarak evden taşıdıklarını tüketmek, pek çok çocukta psikolojik baskıya neden olmaktadır. Bu nedenle belirtilen öğünlerde tüketilmesi gereken besinlerin bir bölümünü okul kantininden seçebileceği besinlerden oluşturmak uygulamayı kolaylaştırmaktadır. Bu tip zorluklar nedeniyle öğün sayısı, çocuğun yaşamına uygun olarak düzenlenmelidir. Okulda öğlen yemeği verildiği durumlarda ise çocuk alışkanlık kazanıncaya kadar okulun yemek listesi göz önünde bulundurularak oluşturulan öğünler çocuk tarafından daha kolay kabul edilmektedir. 

Eğitim

Öncelikle çocuk ve/veya ebeveyn; şişmanlık ve sakıncaları konusunda bilgilendirilir, çocuğun tanısı, yaşına göre olması gereken ağırlık ve tedavi süresi, hızlı zayıflatan moda diyetlerin sakıncaları anlatılarak tedavi için ikna edilmelidir.

Tedavinin en önemli aşaması, iyi planlanmış bir beslenme eğitimi programının uygulanmasıdır. Bu aşamada tedaviye alınan çocuğa ve/veya ebeveyne uygun seçilmiş eğitim modeli, doğru beslenme alışkanlıklarının yaşam boyu uygulanabilirliğini sağlar

Tedavini yapıtaşı olan diyetin iyi anlaşılabilmesi ve uygulanabilmesi, diyetisyen tarafından verilen ve kişiye özel olan beslenme eğitimi ile sağlanabilir ve bu eğitim, çocuğun yaş grubuna göre, teorik veya uygulamalı olarak; sağlık ve yeterli-dengeli beslenme ilişkisi, temel besin grupları, sakıncalı besinler, değişim listeleri, okulda-evde ve bunların dışında ana ve ara öğünlerde dengeli ve güvenli besin seçimi, özel günlerde (doğum günü, arkadaş partileri vb.) beslenme konularını kapsamalıdır. Bu amaçla değişik yaş grubu çocuklar için eğitim materyalleri (resim, besin modelleri, hikaye kitapları, kısa filmler vb) geliştirilmelidir.

Hedef; çocuğa günlük enerji tüketimini ayarlayabilme, ideal beslenme modelini geliştirme yeteneğinin kazandırılması olmalıdır.